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En 1972, deux médecins néo-zélandais montrent les bienfaits de la corticothérapie anténatale.
En effet, elle permettrait de diminuer la mortalité des nourrissons, d'améliorer la maturation pulmonaire des enfants nés prématurément. Le point maintenant.
Menace d'accouchement prématuré : quelles conséquences ?
La menace d'accouchement prématuré (MAP) est une complication de la grossesse qui se traduit par un risque d'accouchement avant 37 semaines d'aménorrhée révolues :
- Elle se présente lorsqu'il y a contractions de l'utérus associées à des modifications du col de l'utérus.
- C'est une complication potentiellement grave pour l'enfant qui risque de naître avant d'avoir terminé sa maturation intra-utérine.
- C'est pour cela que l'on doit la prévenir autant que possible et la traiter si besoin.
Malheureusement, il arrive que toutes ces précautions ne suffisent pas et que la mère accouche effectivement prématurément. Un accouchement prématuré expose le bébé à différents risques plus ou moins proportionnels à la précocité de la naissance :
- Le bébé qui naît entre 35 et 36 semaines d'aménorrhée (SA) est généralement peu exposé.
- Celui qui naît à moins de 35 semaines est exposé à de nombreuses complications : difficultés respiratoires, difficultés à réguler sa température, difficultés à téter, plus grande sensibilité aux infections, hémorragies cérébrales, etc.
Une des principales complications est la maladie dite des membranes hyalines qui se traduit par un syndrome de détresse respiratoire chez 10 à 40 % des prématurés. Elle est due à l'immaturité pulmonaire des prématurés et d'autant plus fréquente que l'âge gestationnel est faible.
La maturation pulmonaire est « complète » à 35 SA. C'est pourquoi en cas de MAP, en plus de traiter la mère pour éviter l'accouchement, on administre un traitement à base de glucocorticoïdes exogènes (corticoïdes) pour accélérer la maturation fonctionnelle des poumons et réduire la fréquence et la gravité de la maladie des membranes hyalines.
Bienfaits de la corticothérapie anténatale
La corticothérapie anténatale revient à administrer des corticoïdes à la mère lorsqu'il y a risque d'accouchement prématuré afin :
- d'accélérer la maturation des poumons par une stimulation de la synthèse de surfactant (complexe lipido-protéique qui recouvre les alvéoles pulmonaires d'une couche protectrice pour permettre notamment le transport de l'oxygène des alvéoles vers le circuit sanguin) ;
- de réduire les complications éventuelles liées à un accouchement prématuré.
On estime aujourd'hui que la corticothérapie trouve son indication entre 24 et 34 semaines d'aménorrhées. En deçà de 24 SA et au-delà de 34 SA, il n'y a pas de consensus, en France, chaque réseau de périnatalité a son propre protocole.
Produits utilisés
On utilise de la bétaméthasone ou de la dexaméthasone par voie musculaire. Ces deux corticoïdes sont ceux qui ne subissent pas d'inactivation placentaire. Il n'existe pas d'argument pour préférer l'une ou l'autre des molécules mais, en pratique, la bétaméthasone est plus utilisée en France.
La posologie est de 12 mg administrés en 2 injections à 24 heures d'intervalle.
Bénéfices de la corticothérapie
La corticothérapie montre des bénéfices maximisés 24 heures après son injection. Cependant, certaines études ont montré qu'ils existent plus tôt ; ainsi on devra l'entreprendre aussitôt que possible en cas de début de travail :
- D'après les études cliniques, les bénéfices se maintiennent pendant 7 à 10 jours. C'est pourquoi, on peut renouveler la cure au bout de 7 jours.
- Il n'y a pas encore de consensus avéré sur le nombre de cures de corticoïdes à entreprendre, mais on n'a pas souvent de nécessité d'avoir recours à plus de 3 cures.
- Aujourd'hui, on s'en tient le plus souvent à une cure sauf cas particuliers.
Efficacité de la corticothérapie
Cette corticothérapie a donc pour but de stimuler la synthèse du surfactant pour accélérer la maturation des poumons. Mais elle est aussi efficace pour diminuer d'autres complications de la prématurité : mortalité, canal artériel, entérocolite ulcéronécrosante, hémorragies intra-ventriculaires. Ainsi, on observe (Collège National des gynécologues et obstétriciens français, 1999) :
- une chute de 50 % des risques de détresse respiratoire ;
- une diminution de 40 % des risques de mortalité néonatale ;
- une diminution de 60 % des risques d'hémorragies cérébrales ventriculaires.
Corticothérapie : quels dangers pour l'enfant et la mère ?
L'utilisation des corticoïdes en anténatal est sûre. On n'observe pas de tératogénicité, d'insuffisance surrénalienne néonatale, de risque infectieux plus prononcé :
- On observe un rythme cardiaque et des mouvements fœtaux légèrement diminués dans les 48 heures qui suivent l'injection mais ces effets sont transitoires.
- Cependant, la corticothérapie ne présente pas que des avantages puisqu'elle peut avoir des effets nocifs sur les mensurations du bébé et sur son état neurologique. D'où la notion importante de bénéfice/risque pour évaluer son intérêt et le protocole précis d'administration.
- À long terme, les données sont encore insuffisantes mais rassurantes.
- Chez la mère, on n'observe pas d'augmentation ou d'aggravation des infections. En cas de diabète, il faudra prendre des précautions pour maintenir l'équilibre glucidique.
Ainsi, même si les protocoles ont peu changé depuis ces 20 dernières années, l'administration prénatale de corticoïdes montre un réel intérêt dans la maturation fœtale chez les femmes risquant un accouchement prématuré :
- Elle est aussi intéressante chez les femmes présentant une rupture prématurée des membranes.
- Elle permet également de réduire les complications dues à la précocité sans avoir d'effets négatifs sur la mère.
Ces dernières années, le renouvellement systématique des cures a été abandonné du fait des effets secondaires sur la croissance du fœtus et des craintes concernant le développement neurologique.
Enfin, si la cure unique se présente comme une alternative intéressante (Société Française de médecine périnatale, 2012), d'autres études restent attendues pour lever les interrogations sur les effets secondaires, le nombre de cures possibles… avant de faire l'objet de recommandations officielles.
Pour aller plus loin :