Macrosomie

La macrosomie fœtale se définit comme un poids de naissance supérieur à 4 kg (ou 4,5 kg) ou supérieur au 90e percentile d’une courbe de référence d’une population (poids situé dans les 10 % des valeurs les plus élevées retrouvées dans une population de référence). La macrosomie fœtale concerne entre 5 et 10 % des naissances.

La macrosomie fœtale est l’une des complications possibles du diabète maternel (diabète de type 1 ou diabète gestationnel, c'est-à-dire un diabète au cours de la grossesse), mais elle peut survenir en l’absence de diabète maternel.

Le point dans notre article.

Grossesses concernées par la macrosomie

Les études démontrent que les facteurs maternels jouent un rôle déterminant dans la macrosomie, alors que les facteurs paternels n’ont que peu d’influence. De nombreux facteurs de risques de macrosomie ont été proposés :

• des facteurs maternels :
  • un diabète maternel (diabète de type 1 antérieur à la grossesse ou diabète gestationnel consécutif à la grossesse) mis en cause dans 20 à 30 % des cas,
  • un poids de naissance maternel élevé,
  • une obésité (risque multiplié par 1,8 entre les femmes ayant un poids normal et celles ayant une obésité de classe 3),
  • un âge maternel supérieur à 35 ans,
  • des antécédents de dystocie des épaules, de macrosomie ou de diabète gestationnel lors de précédentes grossesses ;
• des facteurs fœtaux :
  • une prédisposition génétique du fœtus,
  • la composition du milieu intra-utérin qui dépend de la prédisposition génétique maternelle, de l’environnement métabolique maternel (taux sanguin de glucose, de lipides, de protéines, de certaines hormones et de facteurs de croissance), du fonctionnement placentaire ;
• des facteurs liés à la grossesse : le nombre de grossesses, une prise de poids excessive au cours de la grossesse, un terme de grossesse dépassé.

Dépistage de la macrosomie

Les échographies obstétricales permettent d’évaluer le poids de naissance du bébé, à partir de la mesure de certaines dimensions du fœtus (le périmètre abdominal le plus souvent). Cependant, ces méthodes restent des estimations, qui ne sont pas toujours fiables. Le diagnostic anténatal de macrosomie est donc difficile à poser. Les médecins ont alors cherché des mesures plus fiables pour prédire la macrosomie fœtale :

• L'index pondéral est calculé par la formule : [poids en kg x 100 / (taille en cm)³]. Cet index permet de distinguer deux catégories de macrosomie :
  • la macrosomie segmentaire lorsque l'index pondéral est supérieur au 90e percentile ;
  • la macrosomie globale quand l'index pondéral est inférieur au 90e percentile.
• La composition corporelle (masse adipeuse, masse maigre) est déterminée à partir de la mesure du pli cutané. En effet, les bébés macrosomes présentent fréquemment une morphologie atypique (épaules très larges) expliquant les risques de complications à la naissance.

Récemment, la leptine a été proposée comme un marqueur de la masse adipeuse fœtale car les chercheurs ont pu établir une corrélation entre le poids de naissance, la masse adipeuse du bébé et le taux de leptine dans le sang de cordon.

Le diagnostic de macrosomie peut être suspecté en cas d’existence de facteurs de risque maternels. L’existence d’un diabète maternel, associé à une prédiction d’un poids de naissance élevé, oriente vers un diagnostic de macrosomie. La hauteur utérine doit alors être particulièrement surveillée au cours de la grossesse.

Dans tous les cas, le diagnostic de macrosomie fœtale reste à ce jour un challenge pour les médecins, par le manque de données fiables pour prédire une macrosomie avant la naissance.

Risques liés à la macrosomie

La macrosomie fœtale entraîne des risques pour la mère et le bébé au moment de l’accouchement, mais aussi des risques pour l’enfant à moyen et long terme :

• Pour la mère au moment de l’accouchement :
  • un allongement de la seconde partie du travail ;
  • une hémorragie de la délivrance ;
  • des infections du post-partum liées à la durée excessive du travail ;
  • des lésions cervico-vaginales (lésions au niveau du col de l'utérus et du vagin) ;
  • une rupture utérine.
• Pour le bébé au moment de l’accouchement et à long terme :
  • Des fractures peuvent survenir lors de l'accouchement.
  • Une anoxie cérébrale peut entraîner des troubles neurologiques après la naissance.
  • Une mort du bébé au moment de l'accouchement reste heureusement très rare.
  • Des désordres métaboliques de l’enfant peuvent survenir au cours de sa croissance : un risque accru d’obésité, d’intolérance au glucose, de diabète de type 2, d’hypertension artérielle.
  • La dystocie des épaules, avec ou sans lésions (élongation) du plexus brachial (plexus nerveux situé à la base du cou), est la complication la plus fréquente. La tête s’engage, mais pas les épaules. Les obstétriciens sont obligés d’effectuer un certain nombre de manœuvres pour extraire le bébé. Mais 40 à 60 % des dystocies des épaules surviennent en dehors de toute macrosomie.

Prise en charge de la macrosomie

La prévention de la macrosomie est possible pour les cas consécutifs à un diabète maternel. Le dépistage du diabète gestationnel et la surveillance du diabète maternel tout au long de la grossesse permettent de limiter les risques de macrosomie. Si le diabète de type 1 ou le diabète gestationnel sont bien équilibrés, la grossesse peut se dérouler tout à fait normalement. En revanche, en cas de diabète déséquilibré ou de complications associées, la mère doit être suivie dans une maternité de niveau 2 ou 3.

Le plus souvent, si les conditions sont favorables, l’accouchement peut avoir lieu à terme et par voie basse. Une radiographie pelvienne ou un scanner pelvien sont souvent prescrits pour mesurer les dimensions du bassin. L’accouchement fait alors l’objet d’une attention particulière de l’ensemble de l’équipe obstétricale. L’équipe est présente au complet pour l’accouchement (sage-femme, obstétricien, anesthésiste, pédiatre). En effet, ces accouchements exposent à un risque accru de césarienne en urgence au cours du travail.

Une césarienne peut être programmée avant le terme, en fonction de certains critères médicaux, par exemple si le poids fœtal est supérieur à 4kg500. Un déclenchement du travail est parfois préconisé 3 semaines avant le terme (vers la 39e semaine d'aménorrhée) chez certaines femmes diabétiques.