Qu’est-ce que l’endométriose ?
Décrite pour la première fois en 1860, l’endométriose est une affection gynécologique caractérisée par la présence de fragments de muqueuse utérine (endomètre) en dehors de l’utérus et qui forment des kystes. C’est une maladie inflammatoire chronique de causes multifactorielles (génétique, environnementale…) mais qui reste assez énigmatique.
Trois facteurs de risques majeurs
On distingue toutefois trois types de facteurs participent à son développement et à son entretien :
- l’inflammation qui augmente les symptômes de la maladie (les fragments d’endomètre abritent des médiateurs de l’inflammation et de la douleur, générateurs d’une inflammation accrue sur la vessie, le rectum, le péritoine, etc.) ;
- le stress oxydatif qui dépasse les capacités anti-oxydantes de l’organisme ;
- les facteurs environnementaux (pesticides, dioxines, phtalates, etc.) qui sont des perturbateurs endocriniens qui peuvent créer des troubles, comme un excès d’œstrogènes et une résistance à la progestérone (ces désordres ne se traduisent pas forcément dans les bilans biologiques, sanguins ou urinaires, mais directement dans les organes concernés des patientes souffrant d’endométriose).
Trois formes principales d’endométriose
Elle touche 1 femme en âge de procréer sur 10 environ et trois formes principales sont classiquement décrites :
- l’endométriose superficielle ou péritonéale ;
- l’endométriose ovarienne (ou kyste endométriosique, ou endométriome) ;
- l’endométriose profonde.
Il existe également l’adénomyose utérine qui n’affecte que le muscle utérin.
Une cause de stérilité
L’endométriose est une cause possible de stérilité. En effet, ces fragments peuvent se déposer au niveau des trompes et gêner à la migration de l’œuf.
Environ 30 à 40 % des femmes souffrant d’endométriose présentent des problèmes d’infertilité. Pour autant, les résultats de la prise en charge en PMA par FIV ne semblent pas affectés par l’existence d’une endométriose ou par son stade.
Quels sont les symptômes de l’endométriose ?
Si elle est parfois découverte par hasard à l’occasion d’un bilan d’infertilité, elle est le plus souvent symptomatique. L’endométriose se manifeste par :
- des douleurs importantes (évaluées à une intensité de 8 sur 10) pendant les règles (principalement à la fin des règles) et résistantes aux antalgiques de niveau 1, la douleur disparaît en dehors des règles ;
- des règles très abondantes ;
- des douleurs lors des rapports sexuels ou dyspareunies (elles ne sont pas systématiques et dépendent de la localisation des kystes) ;
- des signes fonctionnels urinaires et des douleurs à la défécation en rapport avec la période du cycle menstruel (une femme sur 2 souffrant d’une endométriose sévère rapporte simultanément des troubles urinaires).
À noter qu’on n’observe pas de corrélation entre l’intensité des symptômes et la sévérité de la maladie.
Comment fait-on le diagnostic d’endométriose ?
Le diagnostic d’endométriose passe tout d’abord par un examen clinique (mené par un urologue ou un gynécologue le plus souvent) destiné à :
- évaluer la douleur (intensité, retentissement) en utilisant une échelle d’évaluation de la douleur ;
- évaluer la qualité de vie ;
- rechercher les symptômes évocateurs et localisateurs de l’endométriose ou rechercher une endométriose profonde en cas de douleur à la défécation pendant les règles, de signes urinaires cycliques, de dyspareunie profonde intense, ou d’infertilité associée ;
- réaliser un examen gynécologique orienté, si possible, incluant l’examen du cul-de-sac vaginal postérieur à la recherche de signes évocateurs :
- visualisation de lésions bleutées à l’examen au spéculum du vagin,
- palpation de nodules au niveau des ligaments utérosacrés ou du cul-de-sac de Douglas,
- douleur à la mise en tension des ligaments utérosacrés,
- utérus rétroversé,
- annexes fixées au toucher vaginal.
L’échographie pelvienne, fréquemment prescrite comme seul examen, est insuffisante pour poser le diagnostic d’endométriose. En effet, si elle peut déceler des kystes au niveau des ovaires par exemple, comme l’IRM elle ne permet pas de repérer des lésions d’endométriose superficielles. La coloscopie, souvent réalisée par les gastro-entérologues, ne contribue pas plus au diagnostic.
Seule la cœlioscopie avec biopsies ciblées, qui est un examen qui permet d’aborder l’abdomen sans ouvrir le ventre, permet d’affirmer le diagnostic. L’échographie endovaginale permet, quant à elle, d’évaluer l’extension de l’endométriose et de prévoir la prise en charge spécialisée.
Le diagnostic d’endométriose est souvent fait lors d’un bilan de stérilité, sachant que le diagnostic ne serait porté qu’au bout de 7 à 10 ans en moyenne (source : Inserm, 30 avril 2019). En effet, des troubles fonctionnels intestinaux sont souvent associés à l’endométriose, ce qui brouille l’examen et aggrave l’errance diagnostique.
C’est pour réduire l’errance diagnostique que les chercheurs tentent d’établir un score diagnostique. Il est basé sur une dizaine de questions et semble fiable à 85-90 %. Il pourra être complété par des examens radiologiques si besoin. En revanche, « médecins et chercheurs s’accordent à dire qu’il est contre-indiqué de pratiquer des chirurgies à visée diagnostiques pour l’endométriose », précise l’Inserm.
Endométriose et grossesse
Les femmes souffrant d’endométriose arrivent difficilement à tomber enceintes spontanément. Mais il existe des moyens pour traiter l’endométriose (traitements médicaux, hormonaux, ou chirurgicaux).
Lorsqu’une femme atteinte d’endométriose est enceinte, elle ne souffre plus car les lésions d’endométriose sont stimulées par les œstrogènes (hormones sécrétées par les ovaires). Or, la grossesse inhibe naturellement la sécrétion de ces hormones.
Quel est le traitement de l’endométriose ?
Suivant l’étendue et la localisation de l’endométriose, le traitement peut être médical ou chirurgical :
- Le traitement médical : il repose sur un traitement hormonal (contraceptifs) continu pour bloquer les ovaires et limiter la sécrétion d’œstrogènes (il est bien entendu destiné aux femmes ne manifestant pas de désir de grossesse).
Attention, les résultats de l’étude épidémiologique menée par EPI-PHARE (une structure formée par l’ANSM et l’Assurance Maladie) ont confirmé le 8 juin 2020 l’augmentation du risque de méningiome pour les utilisatrices de médicaments macroprogestatifs, notamment l’acétate de nomégestrol (Lutényl® et ses génériques), ainsi que l’acétate de chlormadinone (Lutéran® et ses génériques). Depuis le 1er mars 2023, la médrogestone (Colprone®) et la progestérone (Utrogestan® et génériques) sont également contre-indiquées en cas d’antécédent de méningiome, de même que la dydrogestérone (Duphaston®) et le dienogest (génériques de Visanne®).
- Lorsqu’il existe un projet de grossesse, l’aide médicale à la procréation (AMP) et la chirurgie peuvent être envisagées ;
- Le traitement chirurgical : la chirurgie peut être nécessaire pour calmer les douleurs (efficace à court et à moyen terme en cas d’endométriose minime) ou pour améliorer les chances d’être enceinte. Elle se fait habituellement par cœlioscopie mais elle ne doit pas être proposée en première intention, car il s’agit d’une intervention invasive et invalidante. Elle nécessite parfois la résection de certaines parties du côlon (ou de la vessie en cas d’endométriose profonde infiltrant la vessie) et elle présente un risque élevé d’abîmer la réserve ovarienne en cas d’ablation de kyste ovarien. De plus, elle ne traite pas la cause, et n’empêche pas les récidives.
La prise en charge est nécessairement multidisciplinaire, associant gynécologue et urologue certes, mais encore algologue, gastro-entérologue, kinésithérapeute, etc.
De nombreuses études sont en cours pour mieux comprendre et mieux traiter l’endométriose. Ainsi, un traitement de l’endométriose rectale par ultrasons a été mis au point aux Hospices Civils de Lyon (unité Inserm 1032 LabTAU) et les premiers résultats sont prometteurs.
Par ailleurs, la HAS elle-même recommande, en complément de la prise en charge médicale de l’endométriose de recourir à des options thérapeutiques non médicamenteuses telle que l’acupuncture, l’ostéopathie et le yoga.
L’impact de l’alimentation
L’alimentation est un élément central de la prise en charge de l’endométriose puisqu’elle permet d’intervenir sur les trois axes majeurs de l’endométriose que sont l’inflammation, l’oxydation et les perturbations endocriniennes liées aux toxiques environnementaux.
Les aliments à surveiller
Il a ainsi été mis en évidence qu’il existait un lien entre consommation de charcuterie et de viande rouge et les douleurs d’endométriose. Inversement, la consommation de fruits et légumes entraîne une réduction de ce risque de douleurs.
De même, les grandes consommatrices d’acides gras trans ou d’acide palmitique augmentent le risque de douleurs tandis que celles qui consomment en abondance des oméga 3, DHA ou EPA, voient le risque diminué de 22 %. Par ailleurs, la symptomatologie est dégradée en cas de consommation élevée d’oméga 6 (précurseurs des prostaglandines inflammatoires).
Diverses études montrent aussi qu’un régime sans gluten améliore significativement les douleurs et accroît l’efficacité du traitement médical (progestatif), de même qu’une alimentation pauvre en nickel. Enfin, un régime dénué de Fodmaps (sucres fermentescibles et édulcorants) réduit les troubles fonctionnels digestifs et améliore la symptomatologie, y compris gynécologiques (dysménorrhée, dyspareunie, etc.).
En pratique
Concrètement, il est déconseillé de supprimer des aliments définitivement du jour au lendemain et à l’aveugle. Il est préférable d’agir avec méthode en arrêtant les aliments susmentionnés pour un temps, observer l’évolution de la situation douloureuse, et réintroduire chaque type d’aliments progressivement pour évaluer les effets d’un aliment donné.
Éliminez en priorité les produits laitiers qui sont fréquemment responsables d’intolérance chez les femmes qui ont une endométriose (d’autant que le lait fixe les perturbateurs endocriniens dont la dioxine, contient des phtalates, des acides gras trans et des hormones).
Par la suite, évitez le gluten et l’alcool qui altèrent la barrière intestinale et devient plus perméable aux médiateurs de l’inflammation.
Compléments alimentaires
Certains compléments alimentaires peuvent être utiles en cas d’endométriose notamment :
- la vitamine D, à raison de 3500 UI/jour, pour diminuer les douleurs et les marqueurs inflammatoires ;
- le zinc et/ou les oméga 3 (amandes, graines de chanvre, etc.) ;
- la curcumine, connue pour ses propriétés anti-inflammatoires et anti-oxydantes ;
- le thé vert, riche en catéchines.