Contrairement à ce que l’on peut penser, un avortement n’est pas forcément une interruption volontaire de grossesse (IVG). En effet, pour diverses raisons, une grossesse peut s’interrompre de manière naturelle avant la fin du terme : c’est ce que l’on appelle un avortement spontané.
Avortement spontané : définition
Le terme d’avortement spontané est utilisé par le corps médical, préféré au terme de « fausse couche » qui relève davantage du langage courant.
Cependant, ces deux termes désignent un même phénomène : l’expulsion d’un embryon ou d’un fœtus avant 6 mois de grossesse ou avant que ce dernier ne puisse vivre hors de l’organisme de la mère.
Il existe deux types d’avortement spontané :
- L’avortement spontané précoce, ou fausse couche précoce : la mort embryonnaire survient avant la 12e semaine d’aménorrhée.
- L’avortement spontané tardif, ou fausse couche tardive : on parle d’avortement spontané tardif lorsque la mort du fœtus intervient au-delà de la 12e semaine d’aménorrhée. Il arrive que le fœtus mort in utero ne soit pas expulsé rapidement et qu’il faille procéder à son extraction chirurgicale.
L’avortement spontané est en général lié à une anomalie chromosomique de l’embryon, incompatible avec sa survie.
L’avortement spontané en quelques chiffres
Les fausses couches précoces, ou avortements spontanés précoces, sont fréquents :
- Environ 200 000 femmes sont concernées par un avortement spontané chaque année, en France.
- 15 à 20 grossesses sur 100 s’interrompent ainsi, parmi lesquels :
- 14 sont des avortements spontanés précoces,
- 1 est un avortement spontané tardif.
La mort du fœtus dans le dernier trimestre de la grossesse est beaucoup plus rare : elle représente 0,5 % des grossesses. Leur fréquence réelle est difficile à déterminer car elles sont parfois confondues avec des événements autres, comme la mort du fœtus in utero.
Néanmoins, la fréquence exacte des fausses couches ou avortements spontanés reste difficile à appréhender :
- Certains avortements spontanés ont lieu avant même un retard de règle ou un diagnostic de grossesse.
- Une partie des ovules fécondés s’élimine avant ou juste après leur implantation, c’est-à-dire avant tout signe de grossesse.
Avortement spontané : symptômes et diagnostic
L’avortement spontané se manifeste principalement par :
- une perte de sang au niveau vaginal ;
- des douleurs au niveau de l’utérus, proches de celles ressenties pendant les règles.
Dans le cas d’une mort in utero sans avortement spontané, les symptômes sont la diminution des mouvements du fœtus, voire une montée de lait.
Cependant, ces symptômes ne sont pas nécessairement liés à un avortement spontané. C’est pourquoi il est bon de consulter rapidement votre gynécologue :
- Il vérifiera l’état général de l’utérus grâce à un examen au spéculum. Dans le cas d’un avortement spontané avéré, le col de l’utérus est mou et dilaté.
- Il pratiquera une échographie pour constater ou non l’absence d’activité cardiaque.
- Cette échographie permet également de déterminer l’état d’expulsion de l’embryon ou du fœtus.
Si l’expulsion est totale, le cycle de la femme reprend, en général, dès le mois suivant l’avortement spontané.
Les causes de l’avortement spontané
Sur le plan médical, on considère qu’un avortement spontané précoce qui a lieu pour la première fois est dû à une anomalie chromosomique liée au hasard.
En cas de fausses couches ou avortements spontanés à répétition (trois habituellement), une enquête médicale et clinique va chercher d’autres causes comme :
- une malformation de l’utérus ;
- des anomalies chromosomiques du couple ;
- des perturbations immunologiques.
Ces explorations peuvent bien entendu aboutir à la mise en place de protocoles ou traitements médicaux afin d’éviter toute récidive d’avortement spontané. Cependant, les causes possibles d’un avortement spontané, qu’il soit précoce ou tardif, sont très nombreuses.
Cause la plus fréquente : les anomalies chromosomiques
Les anomalies chromosomiques responsables d’avortement spontané sont issues d’un accident de la réduction chromosomique. La séparation chromosomique peut mal s’opérer et rendre l’embryon inapte à la croissance et à la survie in utero :
- trisomie (21 ou 18 notamment) : trois exemplaires de chromosomes au lieu de deux, ce qui aboutit à un chromosome surnuméraire ;
- diandrie : fécondation d’un ovocyte par deux spermatozoïdes (œuf à 69 chromosomes) ;
- tétraploïdie : mauvaise réduction de tous les chromosomes (œuf à 92 chromosomes).
Les malformations graves du fœtus
Certaines anomalies du fœtus peuvent entraîner sa mort dans l’utérus :
- malformations cardiaques ;
- malformations digestives ;
- problèmes du système nerveux ;
- parfois plusieurs malformations réunies.
Ces malformations provoquent des avortements tardifs et des morts in utero.
Le retard de croissance intra-utérin
Lorsque le fœtus ne grossit pas suffisamment, on parle de retard de croissance intra-utérin qui peut conduire à la mort fœtale. Ce retard de croissance peut être la conséquence :
- d’une anomalie fœtale ;
- d’une infection ;
- ou d’une intoxication materno-fœtale :
- due à des maladies métaboliques (diabète) ;
- ou par substances toxiques (alcool, tabac, drogue).
L’anasarque fœto-placentaire
Il s’agit d’une infiltration sous-cutanée du fœtus et du placenta avec une trop grande quantité de liquide amniotique. L’organisme de la mère fabrique des anticorps qui détruisent les globules rouges du fœtus.
L’anasarque peut être issue d’une malformation cardiovasculaire ou pulmonaire de la mère, d’une complication liée à une infection, du diabète ou d’une maladie auto-immune.
Les causes liées à la mère
Les causes liées à la mère sont les plus fréquentes dans le cas d’avortements spontanés tardifs :
Il peut s’agir :
- De malformations de l’utérus : une seule cavité, deux cols, utérus cloisonné, trop petit, etc. Ces malformations peuvent parfois être corrigées par une intervention chirurgicale.
- De fibromes : il s’agit de tumeurs bénignes (non cancéreuses) qui peuvent constituer un obstacle à l’épanouissement de l’embryon, en déformant la cavité utérine. Environ 20 % des femmes souffrent de fibromes.
- De synéchies : les parois de l’utérus collent l’une à l’autre, ce qui gêne l’implantation de l’embryon dans l’utérus et provoque ainsi des avortements spontanés.
- De polypes muqueux : ce sont des excroissances de la muqueuse utérine qui peuvent encombrer la cavité utérine et provoquer des avortements spontanés.
- D’une endométriose : présence anormale de fragment d’endomètre dans l’utérus. L’endométriose perturbe la nidification et peut aboutir à un avortement spontané, voire à une stérilité.
- De la béance du col : le col reste ouvert pendant la grossesse. Cela peut être lié à une maladie congénitale ou à une pathologie utérine.
- D’une origine infectieuse : certaines maladies infectieuses sont véhiculées par voie sanguine à travers le placenta, provoquant la mort de l’embryon ou du fœtus. C’est le cas par exemple de la listeria, de l’hépatite B ou de la toxoplasmose.
- Des maladies métaboliques graves : diabète sucré, pathologies hépatiques gravidiques, hypertension artérielle, dérèglements hormonaux, âge de la mère, etc.
Les conséquences de l’avortement spontané
D’un point de vue médical, la présence de trois exemplaires de chromosomes au lieu de deux est considérée comme un événement banal et sans gravité.
Ce n’est pas le cas d’un avortement spontané tardif (ou fausse couche tardive) ni, bien entendu, de la mort fœtale : ces événements, bien qu’exceptionnels, demandent des examens et une prise en charge pour en rechercher les causes.
Conséquences psychologiques
Psychologiquement, quel que soit son terme, la perte d’une grossesse est marquante pour la femme qui la subit. En France, une aide psychologique est toujours proposée en cas d’avortement tardif, de mort in utero ou d’enfant mort-né.
En effet, près d’un tiers des femmes souffrent d’un stress post-traumatique après une fausse couche, quelle qu’en soit l’origine. Cela se traduit par :
- des pensées intrusives ;
- un profond sentiment de détresse ;
- l’impression de revivre la scène (cauchemars ou flashbacks);
- un comportement dit d’évitement typique, ces femmes préférant ne pas être exposées à tout ce qui serait susceptible de leur rappeler la grossesse.
Par ailleurs, un mois après, un quart présentait de l’anxiété et une femme sur 10 souffrait de dépression. Neuf mois plus tard, 18 % des femmes exprimaient toujours des symptômes de stress post-traumatique, 17 % de l’anxiété et 6 % une dépression (source : étude réunissant des chercheurs belges et britanniques et publiée en décembre 2019 dans l’American Journal of Obstetrics and Gynecology).
Conséquences sur les grossesses futures
Statistiquement, pour une femme qui a subi un avortement spontané précoce, le risque de fausse couche à la grossesse suivante n’augmente que très légèrement. Le pronostic de réussite de la grossesse suivante est de 85 %.
Après deux ou trois fausses couches ou avortements spontanés successifs, le risque de répétition du phénomène s’amplifie :
- 30 % de chances de répétition après 2 avortements spontanés ;
- 40 % après 3 avortements spontanés.