Toxémie gravidique

Qu’est-ce que la toxémie gravidique ?

La toxémie gravidique se manifeste aux environs de la 22e semaine d’aménorrhée, même si la maladie débute insidieusement dès le début de la grossesse.

La cause exacte de la toxémie gravidique reste inconnue à ce jour et il est donc difficile de prévoir la survenue d’une pré-éclampsie, car toutes les femmes peuvent être concernées. Il existe cependant des groupes à risques, qui nécessitent une surveillance plus étroite :

• les premières grossesses (femmes primipares) ;
• les grossesses multiples (jumeaux et plus) ;
• le diabète maternel (diabète de type 1 antérieur à la grossesse ou diabète gestationnel) ;
• les grossesses chez les femmes en surpoids(le risque est multiplié par 1,8 chez les femmes ayant une obésité de classe 3) ;
• les femmes enceintes à 40 ans et plus (risque de pré-éclampsie multiplié par 2,46).

La toxémie gravidique correspond à une anomalie lors de la formation du placenta, anomalie qui entraîne la production de substances qui vont altérer le fonctionnement des vaisseaux sanguins maternels et placentaires. Les premiers symptômes apparaissent tardivement et évoluent jusqu’à la fin de la grossesse.

Symptômes de la toxémie gravidique

La toxémie gravidique touche les vaisseaux sanguins et peut donc impacter tous les organes de la mère. Elle se manifeste par différentes perturbations :

• Les trois signes majeurs sont les suivants :
  • une hypertension artérielle souvent instable, associée à une tension plus élevée la nuit que le jour,
  • une protéinurie (présence de protéines dans les urines) anormalement élevée,
  • des œdèmes notamment au niveau du visage et des mains, pathologiques (c'est-à-dire qui apparaissent brutalement ou qui s’aggravent brutalement), à ne pas confondre avec l’œdème accompagnant classiquement la grossesse.
• D’autres symptômes peuvent accompagner cette triade, mais ne sont pas systématiques :
  • une hypovolémie (baisse du volume sanguin total),
  • des épanchements de sang (infiltrations de sang) au niveau du péricarde (paroi externe du cœur) ou de la plèvre,
  • des ascites (accumulation de liquide dans l’abdomen),
  • des troubles de la coagulation, avec par exemple une CIVD (coagulation intravasculaire disséminée) localisée au niveau du placenta,
  • une atteinte rénale mise en évidence par une hyper-uricémie (augmentation de l’acide urique dans le sang).

Au début de la toxémie gravidique, les femmes ne ressentent généralement pas de symptômes. Mais lorsque l’hypertension artérielle devient sévère, des symptômes caractéristiques apparaissent :

• des maux de tête associés à une somnolence ;
• des nausées, des vomissements, des douleurs gastriques ;
• des troubles visuels (phosphènes) ;
• des troubles auditifs (acouphènes) ;
• des troubles neuromusculaires.

Diagnostic de la toxémie gravidique

La toxémie gravidique est généralement détectée au cours d’un examen mensuel de suivi de la grossesse (mesure de la tension artérielle, dosage de la protéinurie). Plus rarement, elle peut être mise en évidence lors d’une échographie obstétricale (bilan d’un retard de croissance intra-utérin, échographie doppler des artères ombilicales). La surveillance de la grossesse est donc essentielle pour détecter des éventuelles complications comme la toxémie gravidique.

La détection d’une hypertension artérielle isolée amène à une surveillance renforcée de la mère pour détecter une éventuelle évolution vers une toxémie gravidique.

La mesure de la tension artérielle et les analyses de sang et d’urines suffisent à poser le diagnostic de toxémie gravidique. Des examens complémentaires peuvent être prescrits pour rechercher d’éventuelles complications.

Complications de la toxémie gravidique

La toxémie gravidique présente des risques de complications à la fois pour la mère et pour le fœtus :

• Pour la mère :
  • La crise d’éclampsie correspond à une crise convulsive qui peut survenir au cours de la grossesse, pendant l’accouchement ou après l’accouchement (jusqu’au septième jour).
  • L’hématome rétroplacentaire est une complication hémorragique grave de fin de grossesse.
  • Des complications hépatiques peuvent survenir : le HELLP syndrome, forme particulière et grave de toxémie gravidique, la stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG), complication très rare survenant au cours du troisième trimestre ou encore un hématome sous-capsulaire du foie avec un risque de rupture hépatique.
  • Des complications liées à une hypertension artérielle sévère peuvent mettre en jeu le pronostic vital de la mère : un œdème aigu du poumon, un accident vasculaire cérébral, une insuffisance rénale aiguë, une hémorragie cérébrale ;
• Pour le fœtus :
  • un retard de croissance intra-utérin lié au défaut de vascularisation placentaire,
  • une naissance prématurée en cas d’interruption de la grossesse,
  • une souffrance fœtale aiguë ou chronique,
  • une mort du fœtus in utero.

Prise en charge de la toxémie gravidique

La toxémie gravidique requiert une prise en charge médicale urgente, en raison des risques de complications encourus par la mère et le fœtus. La prise en charge médicale est double, d’une part traiter les symptômes de la toxémie gravidique, d’autre part gérer la suite de la grossesse pour limiter les risques de complications.

Traitement de la toxémie gravidique

Le seul véritable traitement de la toxémie gravidique est la fin de la grossesse. En fonction du terme de la grossesse, de l’état de santé de la mère et du fœtus, l’équipe médicale détermine la meilleure prise en charge pour limiter les risques à la fois pour la mère et pour le bébé.

Dès le diagnostic de la toxémie gravidique posé, une hospitalisation dans un centre spécialisé est nécessaire, pour mettre en place une surveillance continue de la mère et du fœtus. Le repos strict est nécessaire pour prévenir les complications.

Le traitement des symptômes de la toxémie gravidique comprend plusieurs aspects :

• un traitement antihypertenseur pour réguler la tension artérielle (alpha-méthyldopa, hydralazine, béta-bloquants, inhibiteurs calciques) ;
• la correction de la volémie (albumine, plasma, cristalloïdes) ;
• le sulfate de magnésium pour prévenir et traiter la crise d’éclampsie ;
• des corticoïdes pour accélérer la maturation des poumons du fœtus avant 34 semaines d’aménorrhée ;

Suite de la grossesse

Concernant la grossesse, l’équipe médicale décide en fonction de chaque cas de la suite de la grossesse :

• La prolongation de la grossesse jusqu’à 34 semaines d’aménorrhée est possible avec une surveillance maternelle et fœtale adaptée.
• La survenue d’une complication ou d’une aggravation engendre généralement la décision d’interrompre rapidement la grossesse.
• L’interruption de la grossesse ou l’accouchement à terme peuvent nécessiter un déclenchement du travail ou une césarienne.
• Le type d’anesthésie est déterminé au cas par cas par l’équipe médicale.
• En cas d’accouchement avant le terme, le bébé est pris en charge en fonction du stade de prématurité auquel il naît.

Après l’accouchement, la tension artérielle se stabilise dès les premières heures, et la volémie augmente rapidement. Un diurétique peut être nécessaire dans certains cas. Toute toxémie sévère doit s’accompagner d’un bilan spécifique quelques mois après l’accouchement. Au cours de ce bilan, d’éventuelles séquelles sont recherchées chez la mère :

• des atteintes rénales (néphropathies chroniques) ;
• une hypertension artérielle chronique.