La procréation médicalement assistée englobe différentes techniques, à adapter au profil des couples en demande d’enfant.
Procréation médicalement assistée : favoriser la grossesse
La procréation médicalement assistée (PMA) est proposée depuis longtemps pour la prise en charge des couples infertiles.
Aujourd’hui, les objectifs d’une insémination artificielle sont les mêmes qu’il y a 200 ans : il s’agit de promouvoir et de faciliter la rencontre d’un ovule avec un spermatozoïde. Les progrès actuels concernent surtout la préparation du sperme et la stimulation ovarienne qui améliorent le taux de fertilité attendue.
Plusieurs techniques de PMA peuvent être proposées :
- l’insémination artificielle ;
- la FIV : fécondation in vitro ;
- l’ICSI : injection intracytoplasmique de spermatozoïde.
Le décret fixant la nouvelle organisation des parcours d’assistance médicale à la procréation (AMP) et l’arrêté relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques (parus le 29 septembre 2021 au Journal officiel) acte la mise en œuvre concrète de la « PMA pour toutes ». Y figure entre autres l’équipe pluridisciplinaire nécessaire pour accompagner les demandes :
- un médecin qualifié en gynécologie-obstétrique ou en gynécologie médicale ou en endocrinologie, diabète, maladies métaboliques pour les activités cliniques de prélèvement d’ovocytes, de transfert et de mise en œuvre de l’accueil des embryons ;
- un médecin qualifié en urologie ou en chirurgie générale ou en gynécologie-obstétrique pour le prélèvement de spermatozoïdes ;
- un psychiatre, un psychologue ou un infirmier formé en psychiatrie pour la réalisation des entretiens particuliers des deux membres du couple ou de la femme non mariée ;
- si besoin, un assistant de service social ;
- un biologiste médical et un technicien de laboratoire pour les activités biologiques d’AMP.
La préparation du sperme en aide médicale à la procréation
La préparation du sperme dans le cadre d’une technique d’assistance médicale à la procréation a pour but de séparer les spermatozoïdes du plasma séminal pour concentrer les spermatozoïdes normaux et mobiles. Cette préparation s’élabore après un spermogramme ou spermacytogramme.
Plusieurs traitements peuvent être proposés pour la sélection des spermatozoïdes mobiles et normaux : tout dépend de l’efficacité de la technique utilisée sur la base des résultats biologiques.
Préparation du sperme : les différentes méthodes
| Type d’Aide médicale à la procréation (AMP) | Méthode de préparation du sperme |
|---|---|
| Insémination artificielle intra-cervicale | Centrifugation sur un gradient de Percoll. |
| IAC intra-utérine | Centrifugation sur un gradient de mini-Percoll ou filtration sur une colonne de sperme Prep. |
| IA intra-utérine | Centrifugation sur un gradient de mini-Percoll ou filtration sur une colonne de sperme Prep. |
| FIV (indication tubaire) | Swim-up ou gradient de Percoll. |
| FIV (indication masculine) | Gradient de mini-Percoll trois couches. |
| ICSI | Gradient de mini-Percoll trois couches ou simple lavage. |
Insémination artificielle : plusieurs méthodes
L’insémination artificielle est une technique de PMA proposée dans de nombreux cas.
Insémination intra-utérine : intra-vaginal, cervical ou péri-cervical
Les inséminations intra-utérines peuvent être pratiquées en intra-vaginal, intra-cervical, péri-cervical à l’aide d’une cupule.
Dans ces quatre méthodes, la quantité de sperme utilisé varie de 0,5 à 1 mL.
L’efficacité de chacune de ces méthodes dépend bien évidemment des autres indications, des facteurs comme la présence ou l’absence conjointe d’une stimulation ovarienne.
Insémination intra-utérines : pour qui ?
L’insémination intra-cervicale est préconisée dans les cas suivants :
- troubles de l’éjaculation : ce sont les troubles les plus anciennement traités par insémination intra-cervicale ;
- en cas de facteur cervical : insuffisance de production, qualité insuffisante, tests post-coïtaux négatifs ;
- facteurs immunologiques : anticorps sperme/plasma ;
- facteurs non spécifiques : endométriose, altération tubaire (des trompes) ;
- facteurs mixtes.
La perfusion tubaire de sperme ou FAST System
Dans l’objectif de dépasser les échecs des inséminations intra-utérines, on se concentre aujourd’hui sur la qualité de la préparation du sperme afin d’assurer une concentration élevée de spermatozoïdes dans les trompes au moment de l’ovulation.
La perfusion tubaire directe ou perfusion tubaire est moins invasive que la méthode précédente puisqu’elle consiste en une injection sous pression à travers le col, d’une solution de 4 mL de sperme préparé.
Pour optimiser ces méthodes qui présentent un manque d’étanchéité cervicale, le Fallopian Sperm Transfert System ou Fast a été mis au point en laboratoire à Paris. Le résultat obtenu sur la première étude est :
- avec le FAST System : 20 grossesses cliniques soit 40 % par cycle dont 17 évolutives ;
- avec les méthodes classiques : 20 % de grossesses cliniques ont été obtenues dont seulement 7 évolutives.
PMA : la fécondation in vitro ou FIV
La FIV consiste à recueillir les gamètes (ovules et spermatozoïdes) du couple pour précéder à une fécondation extra-corporelle (en dehors du corps) et en laboratoire. On transfère ensuite les embryons dans l’utérus.
Les spermatozoïdes sont recueillis par masturbation et préparés.
La partie clinique de cette méthode concerne donc essentiellement la femme et consiste en trois étapes principales :
- la stimulation ovarienne ;
- la ponction ovocytaire ou recueil des ovules ;
- le transfert embryonnaire une fois l’ovocyte fécondé en laboratoire avec le sperme préparé.
L’injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) complète les techniques de fécondation pour répondre aux cas d’infécondité d’origine masculine non accessibles à la FIV. Mais en l’absence de facteur masculin d’infécondité, cette technique n’apporte aucun bénéficie supplémentaire par rapport à la FIV.