Perte des eaux

La rupture des membranes entourant la poche de liquide amniotique entraîne la perte du liquide amniotique par voie vaginale, communément appelée la perte des eaux.

Le point dans notre article.

Poche des eaux : définition et utilité

Durant toute la grossesse, le fœtus est entouré par une poche (poche des eaux) limitée par deux membranes et remplie de liquide amniotique. Le liquide amniotique exerce plusieurs rôles importants au cours de la grossesse :

• la protection du fœtus contre les traumatismes extérieurs et contre les infections ;
• permettre les mouvements du fœtus ;
• le maintien du fœtus dans un environnement à température constante ;
• l'élimination des urines du fœtus.

Le liquide amniotique est un liquide clair, transparent, essentiellement composé d’eau, relativement inodore, mais avec une composition très complexe :

• de l'eau et des électrolytes (99 %) ;
• du glucose ;
• des lipides ;
• des protéines ;
• des cellules épithéliales.

Le volume du liquide amniotique varie au cours de la grossesse :

• 20 mL à la septième semaine ;
• 600 mL à la vingt-cinquième semaine ;
• 1000 mL entre 30 et 34 semaines ;
• 800 mL au terme de la grossesse.

À partir du cinquième mois environ, le fœtus déglutit le liquide amniotique, à raison d'environ 400 mL/jour, ce qui nécessite un renouvellement physiologique du liquide amniotique. À terme, il est renouvelé environ toutes les trois heures.

Dans certains cas, les bébés naissent avec leur poche des eaux intacte. Parfois, l’équipe médicale rompt artificiellement la poche des eaux (amniotomie) pour accélérer le travail.

Définition de la perte des eaux

La perte des eaux correspond à l’écoulement du liquide amniotique par voie vaginale, à la suite d'une fissure ou à une déchirure des membranes entourant la poche des eaux.

En cas de fissure, le liquide amniotique s’écoule en petite quantité, tandis qu’en cas de rupture, la quantité de liquide peut être importante. Lorsque la quantité de liquide écoulée est importante, il n’est pas difficile de reconnaître la perte des eaux. Une fissure est plus difficile à détecter, car elle peut être confondue avec des sécrétions vaginales, abondantes en fin de grossesse. En cas de doute, des tests spécifiques permettent d’identifier avec certitude une perte de liquide amniotique.

Selon le moment où elle survient, plusieurs catégories de perte des eaux sont définies et entraînent des prises en charge différentes :

• La rupture prématurée des membranes survient avant le travail, avant le terme (30 % des cas) ou au terme de la grossesse (70 % des cas). Sa prise en charge varie selon le terme de la grossesse.
• La rupture précoce correspond à une perte des eaux au cours du travail. En général, elle entraîne une accélération du travail et n’entraîne pas de modification de la prise en charge. L’équipe médicale peut artificiellement créer cette rupture précoce, pour faciliter un travail un peu long ou à la suite d'un déclenchement.
• La rupture tempestive survient au cours du travail à dilatation complète. Cette perte des eaux est la perte dans les conditions physiologiques, juste avant l’arrivée du bébé.

Un autre aspect important pour les médecins est le délai entre la perte des eaux et le début du travail. En effet, après la perte des eaux, le fœtus est exposé à un risque infectieux proportionnel au temps écoulé entre la perte des eaux et le début du travail. Ce délai va en général de 2 à 24 heures lorsque la perte des eaux intervient à terme. Au-delà, la rupture est dite prolongée. Ce risque infectieux est renforcé lorsque la perte des eaux survient loin du terme, le risque de prématurité s’associant alors au risque infectieux.

Globalement, la perte des eaux aux alentours du terme constitue souvent un signe annonciateur de l’accouchement et ne présente pas de critères de gravité. En revanche, la perte des eaux loin du terme de la grossesse engendre des risques importants pour le fœtus.

Perte des eaux à terme

Lorsque la perte des eaux survient au terme de la grossesse, 50 % des femmes accouchent dans les 5 heures suivantes et 95 % dans les 28 heures suivantes.

La rupture des membranes à terme entraîne une perte des eaux brutale d’un volume relativement important (jusqu’à 500 mL). Le liquide amniotique continue ensuite à s’écouler jusqu’à la naissance du bébé, puisque les mécanismes physiologiques de renouvellement du liquide amniotique perdurent.

La perte des eaux est une circonstance qui nécessite de se rendre à la maternité rapidement. Le fœtus est en effet exposé à un risque infectieux. En cas de doute sur la nature des pertes, le test à la nitrazine permet de confirmer la perte de liquide amniotique.

La perte des eaux à terme provoque souvent le début du travail ou accélère le travail s’il a déjà commencé. Si la perte des eaux n’entraîne pas spontanément un début de travail, l’équipe médicale opte généralement pour un déclenchement dans les 24 à 48 heures suivant la perte des eaux. Un traitement antibiotique peut également être prescrit selon les cas pour prévenir les infections.

Dans certains cas, l’équipe médicale peut décider de rompre elle-même la poche pour provoquer la perte des eaux. En effet, le liquide amniotique contient des molécules qui renforcent les contractions utérines. Cette rupture artificielle des membranes est appelée l’amniotomie. L’équipe médicale recourt à l’amniotomie pour accélérer le travail. L’amniotomie est pratiquée au cours d’un examen vaginal avec un crochet adapté. À ce jour, aucune preuve scientifique n’étaye l’utilité de l’amniotomie sur la durée du travail.

Rupture prématurée des membranes avant le terme

Lorsque la poche des eaux se rompt ou se fissure avant le terme de la grossesse (avant 37 semaines d’aménorrhée), la perte des eaux engendre une double problématique :

• le fœtus est exposé à un risque infectieux ;
• le fœtus encourt des risques liés à une naissance prématurée.

La perte des eaux avant 37 semaines d’aménorrhée nécessite une hospitalisation immédiate de la mère pour surveillance et prise en charge. En moyenne, le délai entre la perte des eaux et l’accouchement varie de 10 à 21 jours. Dans 3 à 13 % des cas, la perte des eaux s’arrête et le volume de liquide amniotique revient à la normale au cours de l’hospitalisation.

Causes de la rupture prématurée des membranes

Le mécanisme précis de rupture des membranes de la poche des eaux reste inconnu à ce jour. En général, la rupture de la poche des eaux est consécutive à deux phénomènes :

• une fragilisation des membranes de la poche ;
• une augmentation du tonus de l’utérus qui augmente les contraintes sur la poche des eaux.

Différents facteurs de risque semblent intervenir dans la rupture prématurée de la poche des eaux :

• des infections : des voies urinaires, sexuellement transmissibles, certaines infections vaginales... ;
• des traumatismes répétés (rapports sexuels, amniocentèses, ponctions de sang fœtal) ;
• des facteurs nutritionnels, le tabagisme, l'alcoolisme ou l’exposition répétée à des substances toxiques ;
• la maladie d’Ehlers-Danlos (maladie héréditaire du tissu conjonctif) ;
• l’hydramnios (distension anormale de la poche des eaux) ;
• le placenta praevia (insertion basse du placenta) ;
• l'obésité ou au contraire un poids trop faible avant la grossesse ;
• la conisation (ablation d’une partie du col utérin pour déterminer la cause d’une anomalie de la muqueuse utérine) ;
• la béance cervicale (ouverture anormale du col de l’utérus) ;
• un cerclage, surtout tardif ;
• des antécédents de rupture prématurée des membranes (taux de récidive de 16 à 30 %).

Diagnostic de la rupture prématurée des membranes

Si la perte des eaux est franche, la description de la perte suffit le plus souvent à poser le diagnostic. Différents tests permettent cependant de confirmer la perte des eaux :

• Le test à la nitrazine est une réaction colorimétrique détectant le changement du pH vaginal ou endocervical.
• Le test Actim PROM détecte l’IGFBP1, molécule présente en grande quantité dans le liquide amniotique.
• L’échographie permet d’estimer la quantité de liquide amniotique, même si une faible quantité de liquide (oligo-amnios) peut résulter d’autres causes que la rupture prématurée des membranes.

Conséquences de la rupture prématurée des membranes

La rupture prématurée des membranes expose le fœtus à deux grands types de risques principaux :

• Les risques infectieux : une infection maternelle peut être la cause de la perte des eaux. Mais la perte des eaux entraîne à son tour un risque infectieux, à la fois pour la mère et pour le fœtus. Plusieurs bactéries peuvent causer des infections après une rupture prématurée des membranes, le streptocoque B étant la bactérie la plus souvent retrouvée.
• Les risques liés à la prématurité : la perte des eaux provoque très souvent le travail dans les heures ou les jours qui suivent. Si la perte des eaux a lieu avant le terme, il existe donc un risque de prématurité.

D’autres complications peuvent accompagner la rupture prématurée des membranes, mais elles ne sont pas systématiques :

• La procidence du cordon (descente du cordon ombilical avant le fœtus lors de l’accouchement) peut survenir dans ce contexte.  
• La présentation en siège, fréquente si le terme de la grossesse est éloigné, peut nécessiter une césarienne.
• L’oligo-amnios prolongé (insuffisance de liquide amniotique) constitue un facteur de mauvais pronostic surtout lorsque la rupture intervient avant 28 semaines d’aménorrhée. L’oligo-amnios précoce et prolongé est responsable de complications pour le fœtus :
  • des déformations du fœtus (pieds, articulations) ;
  • une arthrogrypose (raideur des articulations) ;
  • une craniosténose (déformation du crâne) ;
  • un syndrome de Potter (absence totale de reins) ;
  • une insuffisance de développement du thorax associée à une hypoplasie pulmonaire (développement insuffisant des poumons).

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Prise en charge de la rupture prématurée des membranes

La perte des eaux avant le terme de la grossesse entraîne des risques potentiellement graves pour le fœtus et nécessite une hospitalisation immédiate. La prise en charge est adaptée à l’âge gestationnel auquel survient la perte des eaux :  

• Avant 34 semaines d’aménorrhée, le traitement initial comporte :
  • Une antibiothérapie courte (8 à 10 jours) prescrite systématiquement et immédiatement (pénicillines ou macrolides), avant d'être adaptée si besoin, en fonction des résultats des prélèvements bactériologiques.
  • Des corticoïdes (bétaméthasone ou dexaméthasone) sont prescrits pour accélérer la maturation des poumons du fœtus.
  • La tocolyse (traitement qui stoppe les contractions) n'est pas systématique. En effet, les tocolytiques (inhibiteurs calciques, atosiban) sont moins efficaces après une rupture prématurée des membranes. La tocolyse peut être prescrite chez certaines patientes, entre 26 et 34 semaines d’aménorrhée pour retarder l’accouchement et limiter les risques liés à la prématurité.
• Entre 34 et 37 semaines d’aménorrhée, la prise en charge est adaptée au cas spécifique de chaque patiente. L’équipe médicale peut décider d’interrompre la grossesse en déclenchant le travail.

Après cette période initiale d'hospitalisation, une hospitalisation à domicile peut être envisagée, avec une surveillance quotidienne par une sage-femme (température et pouls maternels, rythme cardiaque et mouvements du fœtus, analyses sanguines et bactériologiques hebdomadaires).

Le pronostic pour le bébé dépend de plusieurs facteurs :

• l’âge gestationnel au moment de la perte des eaux ;
• l’existence d’une quantité anormalement faible de liquide amniotique (oligo-amnios) ;
• l’existence d’une infection.