En naissant avant la 28e semaine d'aménorrhée (SA, absence de règles), le très grand prématuré et l'extrême prématuré ont des chances de survie moins importantes que le grand prématuré né avant la 32e SA. Pourtant, leur prise en charge s'améliore ces dernières années.
Définition du prématurissime
Avant 28 semaines, la vie du bébé prématuré est en sursis.
On parle de très grande prématurité pour une naissance survenant entre la 26e et la 28e SA. L'extrême prématurité est définie par un accouchement avant la 26e SA. Le terme prématurissime englobe la très grande et l'extrême prématurité, c'est-à-dire toute naissance ayant lieu avant la 28e semaine.
Chaque année, en France, naissent approximativement 45 000 prématurés. Le taux de prématurité sévère (bébés nés avant la 33e semaine) est de 1,4 %, soit environ 9 000 naissances. L'étude EPIPAGE 2, rendue publique début 2015, a montré que 0,44 % des naissances se produisent avant la 27e SA.
Plus les nouveau-nés sont prématurés, plus leur taux de mortalité augmente. C'est à partir de la 25e semaine que des améliorations significatives dans la survie des enfants ont été réalisées ces 15 dernières années. La survie atteint :
- 99 % à 32-34 semaines ;
- 94 % à 37-31 semaines ;
- 60 % à 25 semaines ;
- moins de 1 % avant 24 semaines.
Le pronostic dépendra de plusieurs facteurs :
- L'âge gestationnel : plus l'enfant restera longtemps dans le ventre de sa mère, plus ses chances de survie s'amélioreront.
- Le poids de naissance : plus il sera élevé, plus les chances de survie seront importantes.
- Les causes de la prématurité : certains problèmes responsables d'un accouchement prématuré se traitent plus facilement que d'autres.
- Le lieu de naissance : la prise en charge dans un service spécialisé en néonatalogie augmente les chances de survie du bébé.
- L'existence ou non d'une corticothérapie anténatale : ce traitement permet d'améliorer la fonction pulmonaire immature du bébé prématuré.
Taux de mortalité infantile avant la 31e semaine
Complications liées à la très grande et à l'extrême prématurité
Les complications liées à la prématurité sont multiples. L'âge gestationnel très peu avancé des bébés prématurissimes tend à les accentuer.
Les problèmes liés au métabolisme
Les très grands et les extrêmes prématurés sont davantage susceptibles de développer des complications d'ordre métabolique.
- La peau des très grands prématurés est immature et ne les protège pas convenablement. Ils souffrent de l'ictère du nouveau-né et d'une hypothermie qui nécessite une mise en couveuse.
- Leur moelle osseuse n'étant pas opérationnelle, les globules rouges ne se fabriquent pas correctement (risque d'anémie), de même que les globules blancs (risque d'infections). Les anticorps maternels ne protègent pas le bébé, car il les reçoit à partir de la 34e SA.
- Les régulations du sucre et du calcium ne se réalisent pas normalement, les hypoglycémies et les hypocalcémies qui en découlent peuvent être responsables de convulsions, et donc de séquelles neurologiques.
- L'immaturité du système digestif peut induire une entérocolite nécrosante, une infection grave pouvant conduire à une péritonite, voire à une résection du tube digestif. En nourrissant le bébé avec du lait maternel aussitôt que possible, on améliore le pronostic.
Les problèmes liés au système respiratoire
Le système respiratoire des prématurés est immature. Chez les bébés prématurissimes, ce phénomène est encore plus prononcé. Avant 26 semaines, ils ne disposent que de quelques alvéoles pulmonaires à peine évoluées. Les risques de complications sont donc accrus.
Les séquelles neurologiques
À moins de 26 semaines, le cerveau présente une structure simple avec moins de circonvolutions. Les vaisseaux sanguins qui l'irriguent n'ont pas achevé leur formation et sont donc très fragiles. Les risques d'hémorragie cérébrale sont donc supérieurs à ceux d'un grand prématuré. Ces anomalies cérébrales peuvent être à l'origine de séquelles motrices.
Les éventuelles séquelles neurologiques mineures et le retard intellectuel sont décelés plus tardivement, après 2 ans. Sont notamment observés des troubles du langage (30% des cas), de la dyslexie et de la dyscalculie. Chez les prématurés nés avant 29 semaines, 38% rencontrent des difficultés scolaires au CP.Parmi les prématurés avec un poids de naissance inférieur à 1 000 g, 28 % présentent des troubles psychologiques et du comportement à l'âge de 12 ans. Ces préadolescents souffrent de dépression, d'anxiété, voire d'hyperactivité.
Les séquelles sensorielles
Il est important de détecter ces séquelles le plus tôt possible, afin d'éviter l'apparition ou l'aggravation d'un retard scolaire chez l'enfant.
- 77 % des prématurés nés avant 28 semaines souffrent de problèmes visuels, comme des pathologies de la rétine (risque de cécité si absence de prise en charge) ou un strabisme.
- 12 % des prématurés nés avant 28 semaines présentent un handicap auditif.
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Causes spécifiques de la très grande et de l'extrême prématurité
Les grossesses gémellaires présentent davantage de risque de très grande prématurité.
En cas de grossesse gémellaire, le risque de très grande prématurité est multiplié par 5, voire par 15. La distension importante de l'utérus augmente la menace de rupture prématurée des membranes et donc d'infection.
La principale cause de très grande et d'extrême prématurité (naissance avant 29 semaines) est la chorioamniotite (40 % des cas). C'est l'inflammation du chorion et de l'amnios, les membranes les plus externes du sac gestationnel. Elle peut être causée par une infection bactérienne ou apparaître sans qu'aucune cause puisse être identifiée. Le placenta et l'utérus peuvent être infectés. Toute fièvre survenant chez une femme enceinte nécessite une consultation médicale afin de déceler une éventuelle chorioamniotite.
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