FIV

Les techniques de FIV ont été d’abord mises au point pour pallier les insuffisances des trompes (stérilité de la femme). Aujourd’hui, elles se sont étendues à d’autres facteurs d’infertilité du couple, comme celles liées aux altérations du sperme.

FIV : une fécondation en laboratoire

La fécondation in vitro a pour but de reproduire, en laboratoire, ce qui a lieu dans les trompes de la femme :

• la fécondation ;
• les premières heures du développement de l’embryon.

L’obtention d’une grossesse par cette méthode exige le contrôle et l’optimisation de chaque étape du processus de fécondation en laboratoire, car il s’agit de manipuler des gamètes (cellules de la reproduction des hommes et des femmes). La fécondation en laboratoire des ovocytes (ovules) se déroule sur 2 voire 3 jours, ou 6 jours pour les cultures prolongées, jusqu’au stade du blastocyste.

Les étapes d’une FIV : stimulation, culture, etc.

Avant la mise en place de la fécondation en laboratoire elle-même, certaines étapes sont nécessaires.

Stimulation ovarienne : favorise l’ovulation

La première étape d’une FIV est la stimulation ovarienne de la femme, qui dure plusieurs jours et se fait sous surveillance par échographie et dosage hormonal.

Cette stimulation se fait par l’injection de médicaments et vise à obtenir une stimulation normale de la croissance des follicules : ces follicules permettent d’obtenir les ovules.

Lorsque la maturation folliculaire est suffisante, on déclenche l’ovulation en injectant un autre produit : l’ovulation aura lieu entre 37 et 40 heures après.

La fécondation in vitro des gamètes

Le sperme et les ovocytes sont recueillis le même jour :

• Sperme : après un délai d’abstinence sexuelle obligatoire de 2 à 6 jours. Les spermatozoïdes sont ensuite cultivés selon différentes techniques, puis sélectionnés.
• Ovocytes : environ 36 heures après injection du produit qui déclenche l’ovulation, par ponction folliculaire. La femme doit être à jeun et l’intervention nécessite une hospitalisation de jour avec anesthésie locale.

Les ovocytes sont recueillis par ponction ovarienne par voie transvaginale, puis inséminés avec les spermatozoïdes du conjoint préalablement sélectionnés. Après 18 heures d’incubation, on trie les ovocytes incubés 24 à 48 heures avant de les transférer in utero (dans l’utérus) ou on les congèle en vue d’un autre transfert.

Le transfert embryonnaire : 48 h après insémination

On transfère les embryons dans l’utérus en général 48 heures après leur insémination, ce délai peut atteindre 72 heures dans certains cas.

Transfert des embryons par cathéter

Le transfert s’effectue par cathéter : le cathéter de Frydman ou un cathéter plus rigide lorsque le passage du col de l’utérus est plus difficile. Dans des cas très difficiles de passage du col, le transfert peut s’effectuer sous anesthésie générale.

Le choix du nombre d’embryons à transférer : 2 maximum

Afin d’éviter les grossesses multiples, le nombre d’embryons transférés dans l’utérus est limité le plus souvent :

• à 2 avant 35 ans ;
• à 3 avant 40 ans.

Dépasser ce nombre est limité à des cas de patientes « âgées » dont les embryons obtenus sont de qualité moindre.

La question des embryons surnuméraires

Les autres embryons créés mais non implantés (appelés embryons surnuméraires) sont soit congelés soit détruits. Les embryons congelés sont conservés pendant 5 années et sont utilisés en priorité pour les FIV ultérieures.

Parmi les indications cliniques justifiant de réimplanter des embryons congelés, citons les patientes qui présentent de grands risques de syndrome d’hyperstimulation ovarienne et celles chez qui le taux de progestérone se trouve malheureusement trop élevé au moment du prélèvement des ovules. En effet, avec un taux de progestérone élevé les chances de grossesse sont fortement diminuées en cas d’implantation d’embryon frais.

Les embryons congelés peuvent également être donnés à d’autres couples ou à la recherche. Au-delà de ce délai, les embryons surnuméraires sont détruits.

Le devenir des embryons surnuméraires pose des questions éthiques : ces embryons n’ont pas de statut juridique clair, et peuvent être moralement considérés comme des êtres humains par certains. Pour ne pas créer d’embryons surnuméraires, certains pays comme l’Allemagne obligent à ne pas créer plus d’embryons qu’il n’y aura d’implantation. Tous les embryons sont donc implantés. A contrario, le fait de créer plus d’embryons permet de les sélectionner et augmente ainsi le taux de réussite de la FIV.

La maturation in vitro (MIV) : utilisée dans certains cas

FIV classique : des traitements hormonaux pour obtenir des ovocytes matures

Les techniques habituelles de fécondation in vitro ou FIV consistent à bloquer l’axe hypothalamo-hypophysaire qui contrôle le processus d’ovulation, de fécondation et de nidification. Ce blocage se fait à l’aide d’un agoniste (stimulants) ou antagoniste (bloquant).

On administre ensuite de fortes doses de gonadotrophines afin de produire une croissance folliculaire multiple, dont l’objectif est de récupérer plusieurs ovocytes matures. Ces traitements hormonaux sont longs, coûteux et présentent des effets secondaires en particulier chez les patientes qui présentent une dystrophie ovarienne ou « ovaire polykystique » dite OPK.

MIV : préconisée chez les patientes atteintes d’ovaires polykystiques

Le développement récent de maturation in vitro évite ces traitements hormonaux de la femme. Dans les protocoles de FIV, les patientes atteintes d’OPK sont exposées à un risque élevé d’hyper-stimulation ovarienne qui peut engager leur pronostic vital.

L’indication majeure des migrations in vitro est celle des patientes ayant des ovaires polykystiques (OPK).

Taux de réussite d’une FIV

Les taux de fertilité sont plus élevés quand les embryons créés par fécondation in vitro (FIV) ne sont pas immédiatement implantés, mais congelés et réintroduits dans un cycle suivant. Voici le taux de grossesse en fonction de l’âge et de la technique employée :