Prématuré viable

Un accouchement est dit prématuré lorsqu'il survient avant la 37^e semaine d'aménorrhée (SA, absence de règles). Ce sont l'âge gestationnel (moment où survient la naissance) et le poids du nouveau-né qui déterminent sa viabilité. Le prématuré sera considéré comme viable s'il vient au monde après la 22^e semaine avec un poids de naissance supérieur à 500 g. Ces deux critères ne mettent cependant pas le prématuré viable à l'abri de tous les obstacles qu'il devra surmonter pour survivre.

La limite de viabilité d'un bébé prématuré

Le pronostic diffère selon le type de prématurité. Plus l'âge gestationnel est bas, plus les risques sont importants pour l'enfant prématuré, jusqu'à mettre en jeu son pronostic vital.

Pas de survie durable au-dessous de 22 semaines de grossesse

Les progrès de la réanimation et de la médecine néonatale ont nécessité la définition de limites au-delà desquelles un prématuré est dit non viable. Le spectre de l'excès thérapeutique (défini dans la loi française comme une obstination déraisonnable) a conduit à poser une limite de viabilité qui se situe à 22 semaines d'âge gestationnel. Aucune survie durable n'a été documentée au-dessous de cette durée de grossesse. Cette limite a été retenue par l'Organisation mondiale de la santé.

Si le fœtus est considéré comme un patient dans le cadre de la médecine néonatale, en revanche, il ne possède pas le statut juridique d'une personne, sauf en cas de naissance, même extrêmement prématurée. Ce n'est qu'en période néonatale, si l'enfant est né vivant et déclaré viable (à partir de 22 SA et d'un poids de naissance minimum de 500 g), qu'il acquiert un statut juridique de personne et est inscrit à l'état civil.

Facteurs de bon pronostic : l'âge et le poids

Les équipes médicales acceptent de prendre en charge un prématuré à partir du moment où ses chances de survie sont supérieures à 50 %. Alors que la chance de survie d'un prématuré viable né à 23 semaines est quasi nulle, elle est supérieure à 50 % à 25 semaines. Les études montrent en effet que cette chance est supérieure à 50 % à partir d'un âge gestationnel de 24 semaines.

Que se passe-t-il entre la 23^e et la 24^e semaine ? Il semble que ce soit une étape charnière pour le développement cérébral, mais il existe d'importantes variations individuelles : pour diverses raisons, deux bébés peuvent être très différents à 24 semaines.

L'âge gestationnel n'est pas le seul critère retenu comme facteur de bon pronostic, le poids de naissance étant également très important. La mortalité augmente lorsque ce poids est faible, inférieur à 500 g.

L'évaluation des chances de survie d'un prématuré revient aux équipes médicales ; cela se fait au cas par cas, et ce n'est pas une tâche facile à réaliser tant sur le plan éthique qu'émotionnel.

Les pronostics liés à la prématurité

Les grands et très grands prématurés (naissance avant la 33^e semaine) représentent 1,1 % à 1,6 % des naissances en France, soit environ 10 000 bébés par an (sur 55 000 naissances prématurées en tout). Environ 20 % des survivants sont des prématurés extrêmes (naissance avant la 28^e semaine). D'après l'association SOS Préma, 4 000 à 5 000 décès sont liés chaque année à la prématurité en France, celle-ci étant la première cause de mortalité néonatale.

Quel taux de survie pour les prématurés ?

La mortalité d'un prématuré viable de 33 à 36 semaines est un peu supérieure à celle des bébés nés à terme et elle est surtout due aux facteurs associés à la prématurité (malformations, retard de croissance majeur, privation d'oxygène lors de l'accouchement).

La survie reste exceptionnelle au-dessous de 24 semaines, alors qu'elle dépasse 90 % pour les prématurés de plus de 29 semaines admis en service de néonatologie.

Les grands et très grands prématurés ont plus de problèmes de santé dans les premières années de vie que les enfants nés à terme. Le taux de ré-hospitalisation durant la première année est élevé, près de 40 %, la première cause étant une affection respiratoire.

Survie des grands et très grands prématurés

Études réalisées	24-27 semaines	28-31 semaines
Epipage-2 (2011)	31 % à 24 semaines, dont 12 % sans problème majeur de santé 59 % à 25 semaines 75 % à 26 semaines 94 % à 27 semaines	94 %, dont 81 % sortis de la maternité sans problème de santé grave
Epipage-1 (1997)	59 %	90 %
MOSAIC 2003 (Île-de-France)	62 %	93 %
MOSAIC Europe	64 %	95 %

La dernière étude réalisée, Epipage-2, publiée en janvier 2015, indique que la survie des grands et très grands prématurés s'améliore, sauf pour les bébés nés avant la 24^e semaine. La survie des prématurés atteint 99 % à 32-34 semaines. La proportion des enfants nés entre la 25^e et la 29^e semaine survivants sans problème important est en hausse de 14 % ; cette augmentation est de 6 % pour les prématurés nés entre 30 et 31 semaines.

Que deviennent les grands prématurés à l'âge adulte ?

La plupart des études sur le long terme concernent les enfants nés grands prématurés, c'est-à-dire avant la 33^e semaine de grossesse. Les principaux problèmes dont souffrent les grands prématurés sont :

• Handicap moteur : 10 %.
• Déficience intellectuelle : 15 %.

Devenir à 5 ans des grands et très grands prématurés

	24-28 SA	29-32 SA	Population contrôlée à terme
Déficiences sévères (paralysie cérébrale sans possibilité de marche, retard mental sévère)	8 %	4 %	0,3 %
Déficiences modérées (paralysie cérébrale avec marche assistée, retard mental modéré)	14 %	8 %	3 %
Déficiences légères (paralysie cérébrale avec marche autonome, retard mental léger, déficience visuelle)	26 %	24 %	8 %
Prise en charge médicale ou paramédicale à 5 ans	42 %	31 %	16 %

Il est important de souligner que la grande majorité des enfants nés prématurés évolue très bien (de 70 à 90 % d'entre eux en fonction de la prématurité).